|
GARANTES SOUHAITEES:
|
|
|
Usage:
|
|
|
Profession:
|
|
|
Bonus ou coefficient de
réduction majoration auto
|
|
|
Lieu de garage
|
|
|
Deja assure pendant les 36 derniers
mois ou 3 dernieres années:
|
|
|
Dates et duree d'interruption du
dernier contrat
|
|
|
Combien de sinistres
responsables ou non
avez vous déclarés dans les 36 mois?
|
|
|
Si sinistre(s) précisez la
nature:
|
|
|
Dates et circonstances des sinistres auto et
moto sur 48 mois
|
|
|
Facultatif N° de
téléphone:
|
|
|
|
|
|
|
FAX 02 47 49 09 18
|