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GARANTES SOUHAITEES:
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Usage:
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Profession:
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Anciennete du Bonus 50 coefficient
de réduction majoration auto
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lieu de garage
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Combien de sinistres
responsables ou non
avez vous déclarés dans les 36 mois?
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Si sinistre(s) précisez la
nature:
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Dates et circonstances des sinistres auto et
moto sur 48 mois
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Facultatif N° de
téléphone:
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FAX 02 47 49 09 18
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