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L AUTO
MARQUE:
MODELE:EXEMPLES:/R5/LAGUNA/AX/XANTIA/205/406 ETC...
DATE DE PREMIERE MISE EN
CIRCULATION
MODELE COMMERCIAL OU TYPE MINES (voir carte
grise)
PUISSANCE FISCALE :Voir carte grise
Energie:
N° immatriculation
Carrosserie
Lieu de garage
Garanties
Situation familiale
Usage:
Profession:
Statut professionnel:
Retraits ou suspention de permis
Deja assure pendant les 36 derniers mois ou 3 dernieres
années:
Bonus avant sinstre ou coefficient de réduction
majoration
Malus après sinstre(s)
Resiliation de votre contrat par un assureur?
Nombre de sinistres responsables ou non
déclarés dans les 36 mois?
Précisez la nature du sinistre le plus important:
PRECISEZ LA DATE LA NATURE L IMPORTANCE ET LES
CIRCONSTANCES DE CHAQUE SINISTRE
ET ADRESSEZ PAR FAX* LE OU LES
RELEVES D INFORMATIONS DES ASSUREURS ACTUELS OU
PRECEDENTS
FAX
02 47 49 09 18
* OU Email en pièce jointe
à
malusse@wanadoo.fr
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